Recepty - NZOZ Pewel Mala

W przypadku odbioru wersji papierowej

Niezbędne jest podanie numeru

PESEL lub dowodu Osobistego osoby Upoważnionej:

Wniosek o wypisanie recepty:

Adres zamieszkania:

Oświadczam,że stan mojego zdrowia jest stabilny i nie obserwuję u siebie niepokojących objawów wymagających konsultacji lekarskiejw celu zmiany leczenia lub modyfikacji dawki przyjmowanych leków.

Potwierdzam*

TAK

Upoważniam do odbioru recepty papierowej: